6. Infinito

A maternidade de Bangui era muito agitada. Partos e mais partos, crianças por todo o lado, e uma equipa de profissionais fantástica que estava à altura do enorme desafio a que nos propunhamos. Salvar as mães e se possível os bebés também. Eu passava o dia no meio de cesarianas, na formação contínua dos enfermeiros de Anestesia centro-africanos, na gestão clínica dos casos mais complicados e ainda preparava formações sobre os temas que me pareciam mais pertinentes dentro da minha área de conhecimentos, claro está.

E numa manhã qualquer entro no hospital para um dos casos clínicos que mais me marcou, na vida. Chegamos ao hospital como sempre religiosamente às 7.15 e a rotina matinal era bem alegre, dizia um Olá no bloco operatório para ver quem estava a sair e quem estava a entrar, perguntava se a noite tinha corrido bem, e seguia para a reunião matinal na palhota para depois começar a ver as doentes/parturientes. Nesse dia foi diferente. Ao entrar no bloco operatório para dizer Olá, já não mais saí. Eu e o Rudolfo que era o meu colega e amigo ginecologista brasileiro.

Vou lhe chamar Adelle. A Adelle tinha 30 e poucos anos, e chegou á maternidade durante a noite. Não me lembro bem dos pormenores que antecederam a nossa chegada. Mas sei que estava em trabalho de parto, com uma hemorragia importante e foi de imediato para cesariana onde os médicos centro-africanos constactaram que tinha uma pequena rutura uterina, e fizeram uma cesariana a um bebé-morto. Até aqui é uma história como tantas e tantas outras. O problema é que todos os sinais clínicos dela invadem o meu cérebro com preocupações. Ela perdeu mesmo muito sangue, está em choque hemorrágico grave e tudo o que eu posso avaliar preocupa-me: frequência cardíaca e respiratória muito elevadas, praticamente inconsciente, e diurese quase nula… Esta mulher está às portas da morte. E ainda sem perceber na íntegra o que se estava a passar há um pensamento que parece um gongo na minha cabeça : “Mais uma?!?… mais uma ?!?” … nunca é um dia bom para nos morrer mais uma nas mãos.

Eu canalizo todas as minhas forças para lhe inverter o destino, avalio e reavalio dos pés à cabeça o seu estado geral, preocupo-me em colocar-lhe cateters para as transfusões que se advinham e fustigo o laboratório com pedidos de sangue… Ponho muita gente a mexer. Voz cuidada mas firme, para que percebam que os minutos contam… Enquanto isto o Rudolfo está também a transformar as suas preocupações em raciocínios clínicos conversando com os médicos que fizeram a cesariana durante a noite, para que lhe expliquem ao detalhe o que viram e o que fizeram, e depois avaliando do espectro obstétrico com exame clínico e com o ecógrafo, construía a sua visão do momento… que era trágico. A nossa conclusão é simples: Ela está a sangrar… Um útero mal contraído, uma rutura uterina não controlada, e uma doente em choque num estado gravíssimo que tinha sido operada há 2 ou 3 horas, e já tinha recebido algumas transfusões de sangue…

E o Rudolfo pergunta-me: “Achas que ela aguenta a cirurgia?” Ao que eu lhe respondo de olhos humedecidos e o coração a bater: “Tem que aguentar!” Aqui do ponto de vista não há grande discussão, até nos pode morrer nas mãos… mas morre a fazermos o que tem de ser feito: Parar-lhe a hemorragia. A Adelle não está consciente para além dos grunhidos quando estimulada com dor… não há grandes conversas a ter com ela, nem tempo de falar com a família… A cirurgia tem que ser feita, mas é uma agressão enorme numa mulher que já está às portas da morte… É estranho porque ali temos dificuldade em ver uma pessoa, quando o estado é tão grave… parece-me que acima de tudo é desafio clínico, com vontade que volte a ser uma pessoa que nós nunca vimos a ser pessoa…

É nestes momentos em que sinto o coração a bater que a missão faz todo o sentido, que me sinto bem e orgulhoso por estar ali… A dormir mal, sem liberdade, a morrer de calor, a fazer mal às pessoas de quem mais gosto, às vezes em confrontos com a minha sanidade mental… Tudo vale a pena, nestes momentos…A Adelle está no recobro e reencaminhamo-la para o bloco operatório… Ela não me ouve e por isso é mesmo em português que lhe digo : “Nós vamos-te salvar a vida!” enquanto lhe passo a mão pelo cabelo…

O início da Anestesia de uma doente destas é como tentar levantar voo, só com um motor… É arrojado, é perigoso, é imprevisível… como uma enorme probabilidade de ir contra um penhasco… mas quando ficar em terra não é uma opção, avançamos! Com as dificuldades expectáveis, o segredo está sempre na antecipação dos problemas e na prontidão total para os resolver… há decisões de segundos de vida e de morte, sem direito a ensaios, sem direito a segundas oportunidades…

Começa a cirurgia, abre-se a barriga que está cheia de sangue, tal como já sabíamos. Repetindo-me: útero mal contraído, ruptura uterina ainda a sangrar, doente quase a morrer… a decisão era só uma histerectomia (retirar o útero). É sempre dramático para uma mulher jovem, mais ainda em África onde a fertilidade é uma parte vital da posição e da importância da mulher na sociedade… Mas aqui, o raciocínio é simples: cada gota de sangue que ela perde está mais perto de chegar ao ponto sem retorno da sua vida… que nunca sabemos muito bem qual é. Porque a medicina é uma ciência, mas não é matemática.

Durante a cirurgia tal como era esperado, ela piora, os sinais vitais degradam-se aquilo que para mim é mensurável como sinais de choque está tudo a piorar… assusta, mas eu já sabia que ia ser assim… A cirurgia é rápida, fecha-se a barriga e ela já vai na quinta transfusão de sangue, em poucas horas… são neste momento umas dez da manhã. Só neste momento é começo a perceber que estamos todos a morrer de calor… O ar condicionado funciona aos soluços, e aquele bloco parece um forno… Eu estou transpirado da cabeça aos pés… e o Rudolfo no final da cirurgia, retira as galochas dos pés com um litro de suor cada uma… é uma barbaridade… Felizmente para a doente não é mau, pois a hipotermia para estes doentes em choque hemorrágico é o final da história…A doente está claramente pior do que quando eu cheguei, mas agora com a convicção que já parou de sangrar. O sistema cardio-circulatório é bastante mais complexo do que a canalização de uma casa, mas ainda assim, quando há uma fuga o mais importante é corrigi-la para depois ver se vamos a tempo de recuperar os órgãos que durante muito tempo estiveram sem receber sangue suficiente…

A cirurgia acabou mas o meu trabalho ainda nem tinha começado… Mais perfusões, mais transfusões, tentar que o rim rapidamente recupere a sua função para controlo do pH, controlar os iões, nomeadamente o cálcio, e esperar que a fisiologia faça o seu papel… “Adelle, aguenta-te!” E dentro do seu estado gravíssimo a Adelle vai-se aguentando e vai melhorando aos poucos, numa fase em que não piorar já é bom. A diurese é sofrível mas vai acontecendo (o rim é o grande monitor da circulação), a frequência cardíaca e respiratória ainda elevadíssimas, vão descendo para valores que já não me cortam a respiração… e a consciência depois de duas anestesias gerais é difícil de avaliar…

A doente está no recobro, os enfermeiros de anestesia estão em sintonia com todos os meus raciocínios clínicos e o meu dia segue apreensivo, mas segue… há muitas outras doentes a precisar da minha atenção… Mas eu fico obcecado, fico hipnotizado com estes casos… a cada meia hora venho ver a Adelle, devoro e mastigo as tendências dos sinais vitais e de todos os sinais clínicos que consigo avaliar… Mas como é normal nestes casos muito graves, vai perdendo um bocado de sangue aqui e ali, e eu vou compensado com uma e outra transfusão… Sim, isto é medicina intensiva hardcore em condições de trabalho muito básicas, com muito poucos (ou nenhuns) meios de diagnóstico o que leva a alguma tentativa de adivinhação cientifica da minha parte…

Volta e meia, faço o ponto da situação em conjunto com o Rudolfo… A doente parece estar melhorzita, mas há demasiados factores a ter em conta o que torna difícil responder à questão, se ela está melhor? E certo é, que ainda estamos muito longe de mandar foguetes! Aproximamo-nos das 5 da tarde que é nossa hora de recolher obrigatório, e eu e o Rudolfo juntamente com os médicos centro-africanos, juntamo-nos para fazer o ponto da situação antes de deixarmos o hospital… Eu não estou super contente com a evolução, não consigo dizer que seja claramente positiva… Mas a hemorragia major parece controlada, os sinais vitais muito longe do normal, mas não pior… e agora parece-me uma questão em que o tempo é a única solução.. Vamos para casa… mas não vamos muito felizes…

Eu já em casa por volta das 6.30, recebo um telefonema de um enfermeiro de Anestesia apreensivo. O meu francês está longe de ser perfeito, e a qualidade da chamada é péssima, cheia de interrupções. Eu percebo que ele me diz que a Adelle está pior. E eu levo logo ali um balde de água fria que me acordo todos os sentidos.E eu pergunto: “Como estão os sinais vitais?” E ele vai me respondendo… mas eu só percebo meias palavras, e ele também não perceberá todas as minhas… E eu estou sempre a perguntar: “O quê? Quanto?? Repita, se faz favor!!” E vou construindo a imagem de que a doente está efectivamente pior… mas a explosão vem quando ele me diz: “Doutor, eles vão operá-la!”… e eu: “O quê?!?!?! Nãooooo!! Não a operem!! Não a abram!” tenho esta memória como se tivesse sido ontem…. eu aos berros em Francês… “Il ne faut pas la ouvrir!!!!!” (não a abram!) …. repeti umas quantas vezes, e acrescentei: “ Eu e o Rudolfo vamos já para aí!”

Eu tinha uma convicção forte que fosse o que fosse, a resolução não era cirúrgica… um passo em falso nesta doente era morte pela certa. Em circunstâncias excepcionais de vida ou de morte, podemos ir ao hospital durante a noite (apenas até às 22.00) desde que os responsáveis pela nossa segurança confirmem que ninguém está aos tiros a meio da noite naquela zona… E assim foi, liguei à minha chefe que deu o ok, liguei ao Rudolfo que estava noutra casa perto e liguei ao motorista em regime de urgência máxima. Este motorista era o meu treinador de futebol que me adorava e ao Rudolfo também… e estava habituado a ter com ele um registo descontraído na palhaçada a falar de futebol e da vida em geral… Mas quando ele chegou eu nem lhe mostrei os dentes: “Rápido. É urgente!” Ele percebeu a mensagem e foi a voar num percurso que pode demorar 20 minutos, chegou-nos 10 para atravessar uma cidade que anda sempre ao sabor do sol, e como tal a este horas já bem noite e as ruas estão quase desertas porque quase não há luz em lado nenhum… Minutos que chegam para pôr o Rudolfo a para dos poucos dados que tinha, e para discutirmos no plano teórico as hipóteses do que poderia estar-se a passar… E assim vai, em Português trans-atlântico uma conversa que vale (ou não) a vida da Adelle, no coração do mágico continente africano.

Eu tenho o coração a bater cada vez mais rápido e imagino que o Rudolfo também… E o carro ainda não parou e eu e o Rudolfo já saltamos em andamento literalmente a correr para o bloco operatório. A doente já está deitada na marquesa do bloco operatório… Os berros, os meus gritos de alma serviram pelo menos para que não a abrissem sem que nós chegássemos. E agora vamos ver o que se passa. A doente está sem dúvida pior do que eu a deixei… dá nos sinais que sangrou bastante… e com o ecógrafo vemos que o abdómen está com litros de sangue… E por isso o raciocínio do médico centro-africano, que por acaso até tinha muita experiência, não é descabido… Se a doente está a sangrar, temos que a abrir para parar… Mas eu tinha uma convicção muito forte que não era isso que se estava a passar… A minha primeira hipótese diagnóstica é que a doente tinha alterações da coagulação (coagulopatia) graves que lhe estavam a causar esta hemorragia, e cujo o tratamento é médico e não cirúrgico… Mas ficamos ali num impasse de confrontação honesta e construtiva… Em que o médico centro-africano dizia: “Está a sangrar, temos que a operar!” e eu tinha uma convicção muito forte: “ Sim, ela está a sangrar, mas o que ela precisa é que tratemos a coagulação, se a operarmos ela morre!” … O Rudolfo podia desempatar, mas não o fez… Um excelente médico ainda que muito novo, e muito diplomático, percebia que ambos os argumentos era muito válidos… e eram… Eu não conseguia dizer que o médico centro-africano estava a dizer uma aberração… ele até podia ter razão. E se tivesse quem estava a matar a doente era eu… A Adelle neste momento é um pedaço de carne com o coração a bater mas com a vida a fugir-lhe… deitada num bloco operatório com 3 médicos a discutir literalmente à volta dela… Eu virei-me para o Rudolfo e perguntei-lhe… e agora estão dois lusófonos a falar Francês: “Rudolfo, pensa bem. Achas que deixaste algum vasinho a sangrar na cirurgia?” E ele disse-me: “ Eu acho que não!”… Certezas absolutas nenhuma pessoa inteligente tem… Ele tinha dúvidas e eu também… Mas eu tinha uma convicção muito forte… E apesar destas decisões não virem nos livros de medicina, eu argumentei, e argumentei… e ganhei a discussão. Mas quase que preferia ter perdido… porque pensava com os meus botões: “Se é por orgulho, e se por acaso estás errado mataste a doente!” … e sinceramente o que me passava pela cabeça era que não me sentia forte o suficiente para sobreviver a esse trauma…

E o caminho escolhido por mim também não era simples… Tratar esta coagulopatia, neste fim do mundo, a estas horas da noite nunca seria fácil… Mas eu neste momento sentia-me capaz de virar o mundo ao contrário para que a Adelle voltasse a ser gente. No nosso mundo de medicina dos ricos, isto trata-se com os diferentes compenentes de sangue responsáveis pela coagulação: Factores de coagulação, plaquetas, fibrinogénio, etc… Mas na medicina dos pobres, a única forma de tratar uma coagulopatia é com sangue total fresco completo… Ou seja, é o sangue que é colectado do dador e dado sem ir ao frigorífico ao doente… Isto porque o frio que serve para a conservação do sangue, inactiva todas as capacidades de agregação das plaquetas e funcionamento dos factores da coagulação… Mas quando eu peço ao técnico do laboratório sangue fresco, a resposta dele é pronta: “Não há!” … Mas eu estava num estado de espírito qua jamais engoliria este Não…. E disse-lhe: “ Eu não quero saber a quem vais ligar, se vais acordar a cidade toda, se vais ligar ao teu pai ou à tua mãe, ou se vais ligar ao Presidente da Rép. Centro-African… EU QUERO 2 UNIDADES DE SANGUE FRESCO COM URGÊNCIA!!!!” … Não sei bem como funcionou, mas funcionou a minha pressão quase ameaçadora… Ele veio com o recado que o Serviço Nacional de Transfusões ia trazer 2 unidades de sangue fresco dentro de 30-45 minutos… E eu agarrei-me a essa esperança enquanto pensava… Tanta gente a morrer neste cidade em todas as esquinas, já para não falar em todo o resto do país que é ainda mais pobre… E estou eu a pôr o meu pescoço debaixo da guilhotina por uma doente que vai morrer de qualquer das formas… “O que estou eu aqui a fazer?”…

Eu estava entre a doente e o laboratório, pois já não me adiantava muito agora olhar para a doente… eu só podia ser útil na pressão no laboratório… porque nestes sítios é memos assim… se queres alguma coisa bem feita, tens que ser tu! Chega o sangue numa ambulância e seguem de imediato para as mãos do técnico para as testar…. E foi aí que o meu mundo caiu, quando ele me diz: “ Doutor Gustavo, não podemos transfundir estas unidades, porque o crossmatch deu positivo!”…. Em bom português, o que me veio à cabeça foi: FUUOOODDAAAAA-SEEEE! Assim não. Morrer na praia assim não!… Ou seja, apesar do grupo ABO e do Rhesus (+ ou -) ser compatível… era O+ … (ainda tenho os cartões comigo)… há outros antígenos que podem causar reacções transfusionais, que podem ser fatais, e estes testes rápidos servem para prevenir isto… Mas numa doente que já recebeu 9 transfusões de sangue… Sim, 9! Já não se sabe bem quais são os antigénios que são dela e os que não são… E é nestas alturas que dou graças a tudo, por ter estudado com muito afinco o livrinho das transfusões e dissecado o tema de trás para a frente… E disse-lhe: “ Eu assumo o risco, vamos transfundir!” … e ele responde de seguida… “ Não podemos doutor, é contra as regras de segurança das transfusões, é ilegal!”…. Eu não levantei a voz… mas olhei para ele muito firme, fazendo bem transparecer que não ia ceder nem um milímetro: “Eu assumo a responsabilidade TODA! Vamos transfundir a doente!”

É difícil explicar o que se está a passar na minha cabeça neste momento… Eu senti que estava a carregar o mundo às costas sozinho… Mergulhado nas minhas convicções (que não são certezas)… cheio de medo de estar errado depois de ter feito “all-in” atrás de “all-in” nas minhas decisões… quando seria tão mais fácil fazer as coisas de outra maneira… Sabia que se a doente morresse fosse pelo que fosse ia ter o mundo a olhar para mim, e provavelmente um inquérito disciplinar… Mas muito pior do que isso, será que ia sobreviver à minha consciêscia? Até porque se estiver errado, nem sei se é por não termos tentado operar a doente ou se ela morreu duma reacção transfusional em cima dum estado crítico…

Começamos as transfusões… ao mesmo tempo que chegamos às 22.00 que é o máximo dos máximos que eu e o Rudolfo podemos ficar no hospital por razões de segurança… e recolhemos a casa… Eu sentia que aquele telemóvel Nokia era uma extensão do meu corpo, era como se fizesse parte de mim… Telefonemas da minha parte consecutivos! Esta doente recebeu 11 transfusões de sangue. 11 em menos de 18 horas… Cada unidade de sangue tem cerca de 500 mL, e um adulto normal tem cerca de 5 litros de sangue… A Adelle recebeu mais sangue do que todo o seu sangue… E tendo em conta que não ficou todo lá dentro… deve ter sangrado por esta altura mais de 7 litros de sangue… Não sei explicar isto em linguagem não médica… O desafio que isto é em condições tão precárias…

Dormi mais nervoso que nunca… E no dia a seguir de manhã, quase que partia as portas ao entrar pelo recobro a dentro, onde a tinha deixado… Olho para a Adelle e pela primeira vez desde que a minha vida se cruzou com a dela vejo gente… Parece que lhe passou um camião por cima… mas está viva J)) …. Está consciente com os sinais vitais francamente melhorados, e sem sinais de hemorragia activa…

Adelle, ganhamos!!

Nunca ninguém compreenderá a solidão e angústia das minhas decisões… mas não é por ter razão que estou feliz. É porque ela está viva! E fora de perigo!A Adelle perdeu o seu filho à nascença, mas saiu do hospital bem de saúde para cuidar dos seus que tinha em casa, e mais ainda… vim a saber no final… a Adelle é enfermeira-parteira pelo que continuará a ajudar mães e crianças a vir ao mundo com saúde num país onde os recursos humanos são tão escassos…

Felicidade infinita… Se fizermos o bem, ele será Infinito, multiplicar-se-á para sempre, assim a vida da Adelle se multiplica em tantas e tantas outras…

Até ao Infinito.